Pacjent, który zmarł latem ubiegłego roku z powodu przedawkowania chemioterapii w Szpitalu Uniwersyteckim w Haukeland, nie otrzymał odpowiedniej opieki zdrowotnej – twierdzi Administrator powiatowy.
Po przeprowadzeniu śledztwa w sprawie śmierci, Państwowy Administrator w Norwegii Zachodniej stwierdza, że przyczyna incydentu jest złożona. Wspomina się o indywidualnych błędach zarówno na oddziale onkologicznym, jak iw aptece szpitalnej, ale odpowiedzialność w dużej mierze spoczywa na kierownictwie zaangażowanych firm.
Według Administratora Państwowego w elektronicznym systemie podawania chemioterapii wystąpił błąd zaokrąglenia. W ten sposób podano dawkę dziesięciokrotnie za dużą.
Farmaceuci, którzy dokonali ostatecznej kontroli w aptece, nie zareagowali – pisze Państwowy Administrator, a dawka została dostarczona do poradni onkologicznej. Dopiero po otrzymaniu przez pacjentów około 80 procent dawki błąd został wykryty przez przypadek.
Oddział onkologiczny i apteka szpitalna w Haukeland samodzielnie przeanalizowały incydent i wdrożyły odpowiednie środki. Sprawa została również zbadana przez policję.
Oto kilka przykładów kolejnych przypadków śmierci spowodowanych przez błąd personelu.
Od 2014 r. Norweskie szpitale popełniły co najmniej 20 błędów, którym można było zapobiec stosując metody leczenia, które były już stosowane. Przykłady niestety pokazują ze dla wielu pacjentów wynik był śmiertelny.
Bliźnięta umierają w łonie matki
2015. Szpital Innlandet. Bliźnięta umierają w łonie matki. Zespół, który mieli, nie został wykryty. Badanie było zalecane.
Pacjent umiera po zagłodzeniu
2017. Nordland Hospital. Pacjent umiera z powodu braku pożywienia. Poważny stan mógł zostać wykryty za pomocą narzędzia używanego przez inne oddziały. Narzędzie pokazujące stan kliniczny pacjenta, używane na innych oddziałach szpitala, mogło prawdopodobnie wcześniej ujawnić pogorszenie, i zapobiec śmierci.
Pacjent który przeszedł operację kręgosłupa ma zatrzymanie akcji serca
2017. Szpital Uniwersytecki Haukeland. Pacjent, który przeszedł operację kręgosłupa, ma zatrzymanie akcji serca po niewłaściwym leczeniu. Zatrzymanie krążenia zostało wywołane przedawkowaniem środków przeciwbólowych, ale pacjent wyzdrowiał po incydencie bez trwałych obrażeń.
Pielęgniarka źle słyszy – umiera kobieta z rakiem
2018. Szpital św. Olafa. Kobieta chora na raka potrzebuje chlorku wapnia. Pielęgniarka nie trafia w literę „s” i zamiast tego podaje pacjentowi chlorek potasu. Kobieta umiera.
20 przypadków – 14 zgonów
To tylko niewielka garstka z 20 specjalnych przypadków błędów w sztuce lekarskiej w norweskich szpitalach w ciągu ostatnich lat.
Wspólne dla 20 przypadków jest to, że same szpitale przyznają, że błędom można było zapobiec.
