En patient, der døde sidste sommer af en overdosis af kemoterapi på Haukeland Universitetshospital, modtog ikke tilstrækkelig sundhedspleje, ifølge amtsadministratoren.
Efter en efterforskning af dødsfaldet konkluderer Statsforvalteren for Vestnorge, at årsagen til hændelsen er kompleks. Individuelle fejl nævnes både på onkologisk afdeling og på sygehusapoteket, men ansvaret påhviler i høj grad ledelsen i de involverede virksomheder.
Ifølge Statsforvalteren er der sket en afrundingsfejl i det elektroniske administrationssystem for kemoterapi. På denne måde blev der givet en dosis, der var ti gange for høj.
De farmaceuter, der foretog det endelige tilsyn på apoteket, reagerede ikke, skriver Statsforvalteren, og dosis blev leveret til onkologisk klinik. Først efter at patienterne havde fået omkring 80 procent af deres dosis, blev fejlen opdaget ved et uheld.
Onkologisk afdeling og sygehusapoteket i Haukeland analyserede uafhængigt hændelsen og iværksatte passende foranstaltninger. Sagen blev også efterforsket af politiet.
Her er nogle eksempler på efterfølgende dødsfald forårsaget af personalefejl.
Siden 2014 har norske hospitaler lavet mindst 20 fejl, som kunne have været forhindret ved at bruge behandlinger, der allerede var på plads. Desværre viser eksempler, at resultatet for mange patienter var fatalt.
Tvillinger dør i deres mors mave
2015. Sygehuset Innlandet. Tvillinger dør i deres mors mave. Syndromet, de havde, blev ikke opdaget. Test blev anbefalet.
Patienten dør efter sult
2017. Nordlandshospitalet. Patienten dør på grund af mangel på mad. En alvorlig tilstand kunne være blevet opdaget af et værktøj, der blev brugt af andre afdelinger. Et værktøj, der viser patientens kliniske tilstand, brugt på andre afdelinger på hospitalet, kunne sandsynligvis have opdaget forværringen tidligere og forhindret døden.
Patient som blev opereret i rygsøjlen har et hjertestop
2017. Haukeland Universitetshospital. En patient, der har gennemgået en rygsøjleoperation, får hjertestop efter forkert behandling. Hjertestoppet blev udløst af en overdosis af smertestillende medicin, men patienten kom sig over hændelsen uden varige mén.
Sygeplejersken kan ikke høre godt – en kvinde med kræft er døende
2018. St. Hospital Olaf. Kvinde lider af kræft har brug for calciumchlorid. Sygeplejersken savner "s" og giver i stedet kaliumchlorid til patienten. Kvinden dør.
20 tilfælde – 14 dødsfald
Det er blot en lille håndfuld af de 20 særlige sager om medicinsk fejlbehandling på norske hospitaler i de seneste år.
Fælles for disse 20 sager er, at sygehusene selv indrømmer, at fejlene kunne have været forhindret.
