Пацієнт, який помер минулого літа від передозування хіміотерапією в університетській лікарні Хокеланда, не отримав належної медичної допомоги, сказав адміністратор округу.
Після розслідування смерті державний адміністрація Західної Норвегії приходить до висновку, що причина інциденту є складною. Про індивідуальні помилки говорять і в онкологічному відділенні, і в лікарняній аптеці, але відповідальність здебільшого лежить на керівництві залучених компаній.
За словами держадміністратора, в електронній системі доставки хіміотерапії є помилка округлення. Таким чином, доза була в десять разів більшою.
Фармацевти, які проводили остаточний огляд в аптеці, не відреагували, пише держадміністратор, і дозу доставили в онкодиспансер. Лише після того, як пацієнти отримали близько 80 відсотків дози, помилку виявили випадково.
Онкологічне відділення та лікарняна аптека в Хаукеланді самостійно проаналізували інцидент та вжили відповідні заходи. Справу також розслідувала поліція.
Ось кілька прикладів послідовних смертей через помилку персоналу.
З 2014 року норвезькі лікарні зробили щонайменше 20 помилок, які можна було б запобігти за допомогою лікування, яке вже використовувалося. Приклади, на жаль, показують, що для багатьох пацієнтів результат був летальним.
Близнюки гинуть в утробі матері
2015. Лікарня Інландет. Близнюки гинуть в утробі матері. Команду, яку вони мали, виявлено не було. Дослідження було рекомендовано.
Хворий помирає після голодування
2017. Лікарня Нордланд. Хворий помирає через нестачу їжі. Серйозний стан, можливо, було виявлено за допомогою інструменту, який використовували інші відділи. Інструмент клінічного стану пацієнта, який використовувався в інших відділеннях лікарні, міг би виявити погіршення раніше і запобігти смерті.
Пацієнт який переніс операцію на хребті має зупинку серця
2017. Університетська лікарня Хаукеланда. У пацієнта, який переніс операцію на хребті, після невідповідного лікування сталася зупинка серця. Зупинка серця була спричинена передозуванням знеболюючих препаратів, але пацієнт одужав після інциденту без постійних травм.
У медсестри поганий слух – померла жінка з раком
2018. Лікарня св Олаф. Жінка, хвора на рак потребує хлориду кальцію. Медсестра пропускає «с» і натомість вводить пацієнту хлорид калію. Жінка помирає.
20 випадків - 14 летальних випадків
Це лише кілька з 20 особливих випадків медичної помилки в норвезьких лікарнях за останні роки.
Загальним для 20 випадків є те, що самі лікарні визнають, що помилок можна було запобігти.