Praėjusią vasarą nuo chemoterapijos perdozavimo Haukelando universitetinėje ligoninėje miręs pacientas negavo tinkamos sveikatos priežiūros, sakė apskrities administratorius.
Po mirties tyrimo Vakarų Norvegijos valstybės administratorius daro išvadą, kad incidento priežastis yra sudėtinga. Individualios klaidos minimos ir onkologijos skyriuje, ir ligoninės vaistinėje, tačiau atsakomybė iš esmės tenka susijusių įmonių vadovybei.
Pasak valstybės administratoriaus, elektroninėje chemoterapijos tiekimo sistemoje yra apvalinimo klaida. Taigi dozė buvo suleista dešimt kartų per didelė.
Vaistinėje galutinį patikrinimą atlikę vaistininkai nereagavo, rašo valstybės administratorė, ir dozė buvo pristatyta į onkologijos kliniką. Tik po to, kai pacientai gavo maždaug 80 procentų dozės, klaida buvo nustatyta atsitiktinai.
Onkologijos skyrius ir ligoninės vaistinė Haukelande savarankiškai išanalizavo incidentą ir įgyvendino tinkamas priemones. Bylą taip pat ištyrė policija.
Štai keletas iš eilės įvykusių mirčių, kurias sukėlė personalo klaida, pavyzdžių.
Nuo 2014 metų Norvegijos ligoninės padarė mažiausiai 20 klaidų, kurių būtų galima išvengti jau taikytu gydymu. Pavyzdžiai, deja, rodo, kad daugeliui pacientų rezultatas buvo mirtinas.
Dvyniai miršta įsčiose
2015. „Innlandet“ ligoninė. Dvyniai miršta įsčiose. Jų turima komanda nebuvo aptikta. Tyrimas buvo rekomenduotas.
Pacientas miršta po bado
2017. Nordlando ligoninė. Pacientas miršta dėl maisto trūkumo. Rimta būklė galėjo būti nustatyta naudojant įrankį, kurį naudojo kiti skyriai. Paciento klinikinės būklės įrankis, naudojamas kituose ligoninės skyriuose, galėjo atskleisti pablogėjimą anksčiau ir užkirsti kelią mirčiai.
Pacientas kuriems buvo atlikta stuburo operacija yra širdies sustojimas
2017. Haukelando universitetinė ligoninė. Pacientui, kuriam buvo atlikta stuburo operacija, po netinkamo gydymo sustoja širdis. Širdies sustojimą sukėlė skausmą malšinančių vaistų perdozavimas, tačiau pacientas po incidento pasveiko be nuolatinių sužalojimų.
Slaugytoja turi silpną klausą - miršta vėžiu serganti moteris
2018. Šv. ligoninė Olafas. Moteris, serganti vėžiu reikia kalcio chlorido. Slaugytoja praleidžia „s“ ir vietoj to pacientui duoda kalio chlorido. Moteris miršta.
20 atvejų - 14 mirčių
Tai tik saujelė iš 20 ypatingų pastaraisiais metais Norvegijos ligoninėse padarytų netinkamo medicininio elgesio atvejų.
Būdinga 20 atvejų, kai pačios ligoninės pripažįsta, kad klaidų buvo galima išvengti.
