En patient som dog i somras av en cellgiftsöverdos på Haukeland Universitetssjukhus fick inte adekvat sjukvård, enligt länsstyrelsen.
Efter att ha utrett dödsfallet kommer Statsadministratören i Vestnorge fram till att orsaken till händelsen är komplex. Individuella fel nämns både på onkologisk avdelning och på sjukhusapoteket, men ansvaret vilar till stor del på ledningen för de inblandade företagen.
Enligt Statsförvaltaren var det ett avrundningsfel i det elektroniska kemoterapisystemet. På så sätt var dosen tio gånger för hög.
De farmaceuter som gjorde den sista kontrollen på apoteket reagerade inte, skriver Statsförvaltaren, och dosen levererades till onkologiska mottagningen. Det var först efter att patienter hade fått cirka 80 procent av sin dos som felet upptäcktes av en slump.
Onkologiska avdelningen och sjukhusapoteket i Haukeland analyserade självständigt händelsen och genomförde lämpliga åtgärder. Ärendet utreddes även av polisen.
Här är några exempel på fler dödsfall orsakade av personalfel.
Sedan 2014 har norska sjukhus gjort minst 20 misstag som kunde ha förhindrats genom att använda behandlingar som redan fanns på plats. Exempel visar tyvärr att resultatet för många patienter var dödligt.
Tvillingar dör i livmodern
2015. Sjukhuset Innlandet. Tvillingar dör i livmodern. Laget de hade förblev oupptäckt. Studien rekommenderades.
Patienten dör efter svält
2017. Nordlandssjukhuset. Patienten dör på grund av brist på mat. Ett allvarligt tillstånd kan ha upptäckts av ett verktyg som används av andra avdelningar. Ett patientövervakningsverktyg som används på andra avdelningar på sjukhuset kunde möjligen ha upptäckt försämring tidigare och förhindrat dödsfall.
Patient som genomgick en ryggoperation har ett hjärtstopp
2017. Haukelands universitetssjukhus. En patient som har opererats i ryggraden får hjärtstopp efter felaktig behandling. Hjärtstoppet orsakades av en överdos av smärtstillande medel, men patienten återhämtade sig från händelsen utan bestående skador.
En sjuksköterska hör dåligt - en kvinna dör i cancer
2018. St Hospital Olaf. Kvinna som lider av cancer behöver kalciumklorid. Sjuksköterskan missar "s" och ger istället kaliumklorid till patienten. Kvinnan dör.
20 fall - 14 dödsfall
Detta är bara en liten handfull av de 20 specialfallen av medicinsk felbehandling på norska sjukhus de senaste åren.
Gemensamt för de 20 fallen är att sjukhusen själva medger att felen hade kunnat förhindras.
