Pacientovi, který loni v létě zemřel na předávkování chemoterapií v Haukelandské univerzitní nemocnici, se podle správce hrabství nedostalo adekvátní zdravotní péče.
Po vyšetřování smrti dospěl státní správce pro západní Norsko k závěru, že příčina incidentu je složitá. Jednotlivá pochybení jsou zmiňována jak na onkologickém oddělení, tak v nemocniční lékárně, odpovědnost však z velké části nese vedení zainteresovaných společností.
Podle státního správce došlo k zaokrouhlovací chybě v systému elektronické administrace chemoterapie. Tímto způsobem byla podána dávka, která byla desetkrát vyšší.
Lékárníci, kteří dělali výstupní kontrolu v lékárně, nereagovali, píše státní správce, a dávka byla doručena na onkologickou kliniku. Až poté, co pacienti dostali asi 80 procent své dávky, byla chyba objevena náhodou.
Onkologické oddělení a nemocniční lékárna v Haukelandu incident nezávisle analyzovaly a zavedly příslušná opatření. Případem se zabývala i policie.
Zde je několik příkladů následných úmrtí způsobených chybou personálu.
Od roku 2014 se norské nemocnice dopustily nejméně 20 chyb, kterým bylo možné předejít použitím léčby, která již byla zavedena. Příklady bohužel ukazují, že pro mnoho pacientů byl výsledek fatální.
Dvojčata umírají v matčině lůně
2015. Nemocnice Innlandet. Dvojčata umírají v lůně. Syndrom, který měli, nebyl zjištěn. Testování bylo doporučeno.
Pacient zemře hladem
2017. Nordlandská nemocnice. Pacient umírá na nedostatek potravy. Vážný stav mohl odhalit nástroj používaný jinými odděleními. Nástroj ukazující klinický stav pacienta, používaný na jiných odděleních nemocnice, mohl pravděpodobně zaznamenat zhoršení dříve a zabránit smrti.
Trpěliví který podstoupil operaci páteře má zástavu srdce
2017. Univerzitní nemocnice Haukeland. Pacient, který prodělal operaci páteře, má po nesprávné léčbě zástavu srdce. Srdeční zástavu vyvolalo předávkování léky proti bolesti, ale pacient se z incidentu zotavil bez trvalých zranění.
Sestra špatně slyší – žena s rakovinou umírá
2018. Nemocnice sv Olaf. Žena trpící rakovinou potřebuje chlorid vápenatý. Sestra vynechá „s“ a místo toho pacientovi podá chlorid draselný. Žena umírá.
20 případů – 14 úmrtí
To je jen malá hrstka z 20 zvláštních případů zanedbání lékařské péče v norských nemocnicích v posledních letech.
Těchto 20 případů má společné to, že nemocnice samy přiznávají, že chybám se dalo předejít.
