По словам окружного администратора, пациент, умерший прошлым летом от передозировки химиотерапией в университетской больнице Хокеланда, не получил надлежащей медицинской помощи.
После расследования смерти государственный администратор Западной Норвегии приходит к выводу, что причина инцидента сложна. Упоминаются отдельные ошибки как в онкологическом отделении, так и в больничной аптеке, но ответственность в значительной степени ложится на руководство вовлеченных компаний.
По словам госадминистратора, в электронной системе доставки химиотерапии есть ошибка округления. Таким образом, доза была в десять раз превышена.
Провизоры, проводившие заключительный осмотр в аптеке, никак не отреагировали, пишет госадминистратор, и доза была доставлена в онкологический диспансер. Ошибка была обнаружена случайно только после того, как пациенты получили около 80% дозы.
Онкологическое отделение и больничная аптека в Хокеланде независимо проанализировали инцидент и приняли соответствующие меры. Дело также расследовала полиция.
Вот несколько примеров последовательных смертей из-за ошибки персонала.
С 2014 года норвежские больницы совершили не менее 20 ошибок, которые можно было бы предотвратить с помощью уже применявшегося лечения. К сожалению, примеры показывают, что для многих пациентов результат был фатальным.
Близнецы умирают в утробе матери
2015. Больница Иннландет. Близнецы умирают в утробе матери. Команда, которая у них была, обнаружена не была. Было рекомендовано исследование.
Пациент умирает от голода
2017. Госпиталь Нордланд. Пациент умирает из-за недостатка еды. Серьезное состояние могло быть обнаружено с помощью инструмента, используемого другими отделениями. Инструмент клинического состояния пациента, используемый в других отделениях больницы, возможно, мог выявить ухудшение раньше и предотвратить смерть.
Пациент кто перенес операцию на позвоночнике остановка сердца
2017. Университетская больница Хаукеланда. У пациента, перенесшего операцию на позвоночнике, из-за неправильного лечения возникает остановка сердца. Остановка сердца была вызвана передозировкой обезболивающих, но пациент восстановился после инцидента без серьезных травм.
У медсестры плохой слух - умирает женщина от рака
2018. Больница Св. Олаф. Женщина, страдающая раком нужен хлорид кальция. Медсестра пропускает букву «s» и вместо этого вводит пациенту хлорид калия. Женщина умирает.
20 случаев - 14 смертей
Это лишь некоторые из 20 особых случаев врачебной халатности в норвежских больницах за последние годы.
Общим для 20 случаев является то, что сами больницы признают, что ошибки можно было предотвратить.