En pasient som døde i fjor sommer av en overdose med cellegift ved Haukeland universitetssykehus, fikk ikke tilstrekkelig helsehjelp, sa fylkesadministratoren.
Etter en undersøkelse av dødsfallet konkluderer Statsforvalteren på Vestlandet med at årsaken til hendelsen er kompleks. Individuelle feil er nevnt både på onkologisk avdeling og på sykehusapoteket, men ansvaret ligger i stor grad hos ledelsen i de involverte selskapene.
Ifølge statsadministratoren er det en avrundingsfeil i det elektroniske cellegiftleveringssystemet. Dermed ble en dose gitt ti ganger for høy.
Farmasøytene som foretok sluttkontrollen på apoteket reagerte ikke, skriver statsadministratoren, og dosen ble levert til onkologisk klinikk. Det var først etter at pasientene hadde mottatt omtrent 80 prosent av dosen at feilen ble oppdaget ved en tilfeldighet.
Onkologisk avdeling og sykehusapotek i Haukeland analyserte uavhengig uavhengig hendelsen og iverksatte passende tiltak. Saken ble også etterforsket av politiet.
Her er noen eksempler på påfølgende dødsfall forårsaket av personellfeil.
Siden 2014 har norske sykehus gjort minst 20 feil som kunne vært forhindret med behandlinger som allerede var på plass. Eksemplene viser dessverre at for mange pasienter var resultatet dødelig.
Tvillinger dør i livmoren
2015. Innlandet sykehus. Tvillinger dør i livmoren. Teamet de hadde ble ikke oppdaget. Studien ble anbefalt.
Pasienten dør etter sult
2017. Nordlandssykehuset. Pasienten dør på grunn av mangel på mat. Den alvorlige tilstanden kan ha blitt oppdaget med et verktøy som ble brukt av andre avdelinger. Pasientens verktøy for klinisk status, som ble brukt på andre avdelinger på sykehuset, kunne muligens ha avdekket forverring tidligere og forhindret død.
Tålmodig som ble operert i ryggraden har hjertestans
2017. Haukeland universitetssykehus. En pasient som har gjennomgått ryggmargsoperasjon får hjertestans etter upassende behandling. Hjertestansen ble forårsaket av en overdose med smertestillende midler, men pasienten kom seg etter hendelsen uten varig skade.
Sykepleieren har dårlig hørsel - en kreftkvinne dør
2018. St. Hospital Olaf. Kvinne som lider av kreft trenger kalsiumklorid. Sykepleieren savner "s" og gir i stedet kaliumklorid til pasienten. Kvinnen dør.
20 tilfeller - 14 dødsfall
Dette er bare en håndfull av de 20 spesielle tilfellene av medisinsk feilbehandling på norske sykehus de siste årene.
Felles for 20 tilfeller er at sykehusene selv innrømmer at feilene kunne vært forhindret.
